Léčba psychických onemocnění   Proč elektrokonvulzivní terapie slaví comeback?

Elektrokonvulzivní terapie sice nemá nejlepší pověst, od roku 2014 je však znovu na vzestupu, a to nejen ve střední Evropě. Dostupná data navíc svědčí o tom, že u některých duševně nemocných pacientů je vysoce účinná.

Michael ležel v chirurgickém plášti na nemocničním vozíku a čekal, až ho anesteziolog uspí. Vypadá to sice na běžný chirurgický zákrok, jenže než znecitliví, nevyznačí mu na těle místa incize, ale na spánky mu přiloží dvě elektrody. Do těla mu vstříknou látku na uvolnění svalů a pak už mu v bezvědomí mozkem pulzuje napětí 120 V (dost na rozsvícení tří běžných žárovek), které vyvolá šedesátivteřinový záchvat.

Když se Michael probudí, je vyčerpaný a bolí ho hlava. Nabídnou mu čaj a sušenky a pak se převlékne a manželka ho odveze domů. Za dva týdny se vrátí na další, udržovací elektrokonvulzivní terapii (EKT), jež má zmírnit jeho příznaky celoživotní deprese. Tak vypadá EKT v roce 2024.

Co je EKT?

EKT neboli elektrokonvulzivní terapii v lékařství poprvé využil italský neurolog Ugo Cerletti v roce 1938 k léčbě duševních poruch, včetně schizofrenie a mánie. Tato metoda, při které u pacientů*ek vyvolával proudem elektrické energie záchvat, byla bezpečnější formou dřívějších konvulzních terapií využívajících kafr. Její podstata – snaha vyvolat záchvat s cílem „přepojit“ nervové dráhy – se do značné míry nezměnila ani po 90 letech a každoročně proběhne na celém světě 1,4 milionu cyklů EKT.

Jen v České republice tuto terapii poskytuje 26 pracovišť přibližně stovce pacientů ročně. Podle studií má sice při léčbě akutních epizod duševních nemocí více než 65-procentní úspěšnost, ale stále se považuje za velmi kontroverzní, a to do takové míry, že je ve Slovinsku a v Lucembursku zakázána. S touto praxí se navíc dodnes pojí mylné představy.

Pověst a skutečnost

„Myslela jsem si, že mě připoutají a usmaží mi mozek,“ říká Sue (48), personální poradkyně z Toronta. „Představovala jsem si, jak se mi kouří z hlavy a pak připomínám zombie. Jenže tehdy jsem byla svolná vyzkoušet cokoli.“

Sue se od dospívání potýkala s farmakorezistentní depresí, a než jí psychiatr v roce 2016 doporučil elektrokonvulzivní terapii, vyzkoušela všechno, od léků až po hypnózu. Po počátečním váhání nakonec souhlasila s šesti cykly jednostranné EKT (kdy se jedna elektroda přikládá na temeno a druhá na spánek) ve třech týdnech.

„Jako by se rozplynula mlha. Každodenní starosti, které jsem nezvládala, třeba úklid bytu, telefonování a řízení auta, mi zase přišly normální. Antidepresivum Celexa jsem sice brala dál a dál jsem se věnovala poradenství, ale všechno se mi zdálo zvládnutelnější,“ svěřila se Sue.

Tento pocit „návratu k normálu“ po EKT mělo hned několik dotazovaných a jeden z nich na terapii podle svých slov reagoval, „jako by mu v hlavě zapnuli spínač“.

Dr. Stephen J. Seiner, ředitel psychiatrického neuroterapeutického programu v americké McLeanově nemocnici, říká: „Při akutní léčbě deprese nebyla žádná metoda účinnější než EKT.“ Slibné statistiky svědčí o tom, že v posledních deseti letech se EKT v řadě evropských zemí používá čím dál častěji, přičemž největší procento pacientů se takto léčilo ve Španělsku a v Belgii. Jenže i když výzkum ukazuje, že EKT může přinášet pozitivní výsledky tam, kde jiná léčba selhala, stále vyvolává spory a někteří pacienti s ní měli i negativní zkušenosti.

Amnézie a další nežádoucí účinky

Bývalá recepční Sally (49) z Bristolu podstoupila dvanáct cyklů EKT v roce 2019 kvůli schizoafektivní poruše, která ji trápila bludy a sebevražednými myšlenkami. Léčba ji údajně traumatizovala a rozrušila.
„Po každém cyklu mi bylo špatně a dost jsem zhubla. Už tak jsem měla zamotanou hlavu, jenže teď neudržím pozornost, ani když na mě někdo mluví víc než pár minut, a mám poškozené motorické funkce – dělá mi problém psát a někdy si sotva zavážu tkaničky.“

Léčbou prý sice u ustoupily bludy, ale nad přínosy silně převažují negativní dopady.

Jak dokládá smutná výpověď Sally, žádná léčba není bez vedlejších účinků a neexistuje ani záruka, že terapie zabere. Nebezpečí trvalého poškození mozku u EKT však odborníci vyvracejí. Jak poznamenal Dr. Seiner: „Četné zobrazovací studie v průběhu let prokázaly, že EKT žádné strukturální poškození mozku nezpůsobuje.“

Nepopiratelným vedlejším účinkem EKT je ovšem ztráta paměti, jež postihla řadu lidí, včetně učitele Briana (52) z Kalifornie. Ten kvůli bipolární poruše druhého typu podstoupil přibližně 150 léčebných cyklů EKT. Některé byly akutní (třikrát týdně po závažné epizodě duševního onemocnění), jiné jen udržovací (v delších intervalech za účelem prevence nebo zabránění opětnému zhoršení). Po dvacátém cyklu si prý Brian začal všímat změny zdravotního stavu a EKT stále považuje za vcelku prospěšnou léčebnou metodu, má však „časté a obrovské výpadky paměti“.

„Někdy jsem si nemohl vzpomenout na jména blízkých, na detaily událostí ze svého života ani na to, jak se orientovat v kdysi známé krajině,“ řekl.

Přesto jsou podle Briana vedlejší účinky terapie jen malou cenou za získané výhody. Jak říká: „Vrátil se mi můj život.“

EKT – lékařská záhada

Proč EKT způsobuje amnézii, není jasné – a právě tato skutečnost je podstatou dalšího velkého sporu: žádná lékařská komise, neurologický specialista ani praktik EKT tak úplně nechápe, jak EKT ve skutečnosti funguje. Je prokázáno, že vyvolaný záchvat mění průtok krve mozkem, což by mohlo souviset s lepším výkonem amygdaly a frontálního kortexu (oblasti spojené s emocemi). Někteří teoretici pak předpokládají, že při záchvatu dochází k narušení nervových obvodů mozku, což mozku umožňuje „přepojit“ nervové dráhy – tedy jakýsi neurologický restart. V době, kdy jsem psala tento článek, však vědci ještě nedospěli k rozhodnému závěru, jak vlastně EKT duševní nemoci zmírňuje.

 

EKT a popkultura

Další stigma EKT může souviset s tím, jak se zobrazuje v médiích. Výjevy ve spoře osvětlených místnostech s pacienty, kteří se snaží vymanit z pout, když do nich vhánějí elektrický proud o síle, jež by stačila k napájení jedné chaty u moře, jsme viděli ve filmech jako Záře, Tváří v tvář i v nejslavnější filmové adaptaci románu Kena Keseyho Přelet nad kukaččím hnízdem z roku 1975.

V tomto kultovním filmu, který vychází z Keseyho vlastních zkušeností s prací v psychiatrických ústavech v 50. letech, podstoupí hlavní hrdina Mac elektrokonvulzivní terapii proti své vůli a přidržuje ho přitom horda zdravotníků v bílých pláštích. Zatímco v současnosti se už při EKT podávají sedativa a léčba využívá nižší napětí, bez souhlasu pacienta probíhá v některých případech i dnes.

V České republice se k povinné hospitalizaci přistupuje, pokud akutně hrozí, že člověk může ublížit sobě nebo druhým. V Británii ji lze legálně vymáhat podle zákona o duševním zdraví z roku 1983 – což se v roce 2014 stalo například Emily (69) z Londýna. Trpěla psychózou, ze strachu z otravy nemohla jíst, a tak proti své vůli musela podstoupit EKT.

„Řekla jsem, že s ní nesouhlasím. Představovala jsem si, že mě připoutají a bude se mi třást celé tělo,“ svěřila se.

Když ji pak čtverými dveřmi vezli do izolovaného křídla viktoriánské nemocnice, naplnily se tak její nejhorším představy. Jakmile ji uvedli do narkózy, všechno podle ní zčernalo a pak se probudila s bolestí hlavy a naježenými vlasy. Zpočátku žádné účinky EKT nepociťovala a měla za to, že nefunguje, po devíti cyklech se však náhle „vrátila k normálu“.

„Po devíti cyklech mě jednoho rána probudilo slunce za oknem a slyšela jsem, jak si někdo pouští ‚Morning of my Life‘ Johna Holta. Poprvé po několika měsících jsem měla pocit, že jsem vzhůru, a když jsem si stlala postel a oblékala se, tančila jsem do rytmu té písničky. To už jsem věděla, že jsem to zase já!“

Devátý cyklus EKT byl pro Emily poslední a po téměř deseti letech se zcela zotavila bez dalšího zhoršení stavu nebo ztráty paměti. Její psychóza byla spíše izolovaná epizoda než projev chronického onemocnění, a udržovací terapie tak nebyla nutná.
 

EKT jen jako poslední možnost, lékařská opatrnost nebo rozhodující faktor?

Stejně jako všichni, se kterými jsem mluvila, i Emily před EKT vyzkoušela několik neúčinných léčebných postupů, konkrétně sedm různých antidepresiv a antipsychotických léků. Podle britského ústavu National Institute of Clinical Excellence by se elektrokonvulzivní terapie – zřejmě kvůli své náročnosti – měla nabízet, „až když selžou všechny ostatní možnosti léčby“, ale Emily si myslí, že rozhodujícím faktorem jsou náklady.

„Měla jsem ji podstoupit dřív, jenže je samozřejmě dražší než léky: potřebujete anesteziologa, přístroj a personál,“ poznamenala.

V Británii stojí Národní zdravotní službu (NHS) šest cyklů EKT odhadem 2 475 liber [zhruba 2900 eur] a každý, kdo ji podstoupí na soukromé klinice, za ni může zaplatit až 1200 liber [zhruba 1400 eur] za jednu terapii. Měsíční balení Sertralinu, nejčastěji předepisovaného antidepresiva v zemi, se přitom v maloobchodě prodává za 1,98 libry [2,33 eura] za nejsilnější variantu léku 200 mg na den.

Polykání léků je jednoznačně levnější a EKT se hůře „prodává“ i proto, že vědci dostatečně nevysvětlili, proč je účinná. Hlavním důvodem, proč se nenabízí ve větším měřítku, je však podle všeho neotřesitelné stigma této údajně barbarské metody. Přesto prudce stoupl prodej švédských náhlavních souprav Flow Neuroscience pro domácí použití. Toto zařízení sice vysílá elektrické impulsy do mozku, ale nevyvolává záchvaty a díky transkraniální stimulaci stejnosměrným proudem představuje jakousi „odlehčenou formu EKT“.

Podle Světové zdravotnické organizace má problémy s duševním zdravím každý šestý Evropan, což od pandemie Covid-19 představuje nárůst o 25 procent. Spotřeba antidepresiv v EU se od roku 2020 více než zdvojnásobila a jen v České republice, kde dnes léky stabilizující náladu užívá 660 000 lidí, vzrostla o více než 600 procent. Vzhledem k tomu, že výskyt duševních chorob rok od roku stoupá, bude zřejmě nutné vymyslet nová řešení nebo přehodnotit ta stará.

Budoucnost EKT

Má-li být EKT schůdnější možností, musíme poodhrnout závoj tajemství, který ji zahaluje. Tabu by mohla prolomit větší informovanost o léčbě, o tom, co taková terapie v roce 2024 obnáší, i o tom, jaké jsou její dobré i vedlejší účinky. Lepší měřitelnost výsledků by umožnila přísnější a konzistentnější regulace léčby, zejména pokud jde o využívaný proud, délku léčebných cyklů a anestezii. Rozsáhlé testování použitého vybavení je navíc zásadní pro bezpečnost pacientů. Ti, kteří potřebují pomoc s duševním onemocněním, pak musí vědět o všech dostupných možnostech, protože i když někomu EKT neprospěla, jiným změnila život k lepšímu.

Jak o EKT řekl Dr. Seiner: „Tento nástroj patří k těm výkonnějším. Měl by se šetřit na dobu, až bude zapotřebí, ale u některých pacientů, zejména u těch, kteří onemocněli velmi rychle a mají sebevražedné sklony, by se měl používat mnohem dřív.“

květen 2024