Zdrowie psychiczne
Psychiatra dziecięcy potrzebny od zaraz

"Wpuśćcie ich!" – napisał czerwoną farbą na białym kartonie jeden z uczestników strajku.
"Rozłączyliście przyjaciół", "Żądamy więcej wolności", "Nowe zasady odebrały nam motywację do terapii" – informowały inne hasła.

Strajkujący, a było ich dziesięcioro, w wieku od 14 do 18 lat, powiesili transparenty obok łóżek i na korytarzu jednego z oddziałów Kliniki Psychiatrycznej dla Dzieci i Młodzieży Szpitala Uniwersyteckiego w niemieckim mieście Ulm. Domagali się, by ich koledzy z oddziału dziennego, odesłani do domu z powodu zagrożenia epidemicznego, wrócili do kliniki. Transparenty powiesili jeszcze wieczorem, dzięki czemu lekarze i terapeuci mogli je przeczytać podczas porannego obchodu.

Magda Roszkowska

Był marzec 2020 roku, kanclerz Angela Merkel właśnie ogłosiła pierwszy lockdown. Do nowej rzeczywistości ograniczonych kontaktów społecznych musieli dostosować się wszyscy, także rozrzucone po Niemczech 144 kliniki psychiatryczne dla dzieci i młodzieży. Większość, tak jak placówka w Ulm, niezwłocznie podjęła decyzję o zamknięciu oddziałów dziennych. Ten w Ulm ma 10 miejsc przeznaczonych dla pacjentów, których stan psychiczny nie wymaga hospitalizacji, ale jest na tyle poważny, by terapia odbywała się każdego dnia. Oddział funkcjonuje od poniedziałku do piątku od godz. 7.30 do 16.30. W tym czasie oprócz terapii indywidualnej i zajęć grupowych podopieczni mają zajęcia w przyszpitalnej szkole. Tam nawiązują przyjaźnie z pacjentami hospitalizowanymi na oddziałach stacjonarnych.

W klinice w Ulm są trzy takie oddziały. Jeden, z 12 łóżkami, przeznaczony jest dla dzieci do 14. roku życia. Drugi to oddział dla nastolatków, z 8 łóżkami, na który trafiają przypadki wymagające natychmiastowej interwencji, na przykład młodzież po próbach samobójczych. Na trzecim oddziale leczone są nastolatki, które dobrowolnie zdecydowały się poddać terapii. Znajduje się tam 11 łóżek dla pacjentów stacjonarnych i 8 dla częściowo stacjonarnych, to znaczy tych, którzy mogą na weekend pojechać do domu.
Dzieci i młodzież mieszkają w pokojach dwu- i trzyosobowych. Pomieszczenia z drewnianymi łóżkami i pościelą w kolorowe wzory zupełnie nie przypominają sal szpitalnych. Na ścianach wiszą plakaty i rysunki, w rogach łóżek siedzą pluszaki. Obok każdego łóżka stoi niewielkie drewniane biurko i krzesło, bo dzieci muszą mieć gdzie odrabiać pracę domową. W jadalni też jest przytulnie. Przy każdym ze stołów stoi sześć drewnianych krzeseł. Pacjentów obserwuje lwia rodzina wylegująca się na namalowanych między dwoma oknami skałach.

W czasie pandemii niemieckie kliniki oprócz zamknięcia oddziałów dziennych ograniczyły też pobyty na oddziałach stacjonarnych. W Ulm – najpierw do 80 proc. obłożenia, potem do 90. W klinice zostali pacjenci najpoważniej chorzy: zagrażający sobie i innym, po próbach samobójczych, cierpiący na anoreksję albo stany psychotyczne. Podzielono ich na mniejsze grupy terapeutyczne. To właśnie ci najciężej chorzy rezydenci oddziału dla nastolatków zorganizowali strajk.
 

– W leczeniu psychiatrycznym kluczowe jest, by pacjent miał poczucie sprawczości i czuł się wysłuchany – tłumaczy prof. Joerg Fegert, ordynator kliniki w Ulm. – Nie chcieliśmy więc ich buntu zamieść pod dywan. Zrobiliśmy zdjęcia transparentów, poinformowaliśmy o strajku władze szpitala i lokalnych polityków. Kiedy młodzież zobaczyła, że nie bagatelizujemy ich postulatów, zakończyła strajk – dodaje.
Ostatecznie oddział dzienny otwarto dopiero po dwóch miesiącach. W tym czasie pacjenci odesłani do domów mieli zapewnioną terapię online.
– Od lat walczyliśmy, by tę formę terapii uznać za standardową procedurę medyczną. Ubezpieczyciele nie chcieli się na to zgodzić. Po wybuchu pandemii w ciągu tygodnia zmienili zdanie! I to jest nasze pandemiczne osiągnięcie, bo terapie online już z nami zostaną – zapowiada prof. Fegert. – Gabinet często onieśmiela i blokuje małych pacjentów, tymczasem podczas terapii online to terapeuta za pośrednictwem ekranu odwiedza pokój dziecka. A rodzice nie muszą dojeżdżać kilkadziesiąt kilometrów do kliniki – dodaje.

Nie ogłaszajmy alarmu!

Gdy w maju 2020 roku oddział dzienny w Ulm został ponownie otwarty, w oddalonym o 700 km Hamburgu psycholodzy kliniczni z Uniwersyteckiego Centrum Medycznego Hamburg-Eppendorf przystępowali do pierwszego etapu badań nad wpływem pandemii na psychikę niemieckich dzieci. Kwestionariusz badawczy udostępniony online wypełniło ponad 1000 osób w wieku 11–17 lat, a także ich rodzice. Badanie powtórzono w styczniu 2021 roku, w czasie drugiego lockdownu. Wyniki okazały się alarmujące: co trzecie niemieckie dziecko ujawniło symptomy zaburzeń lękowych, depresji lub zgłosiło dolegliwości psychosomatyczne, jak bóle głowy i brzucha. Przed pandemią tego typu symptomy występowały jedynie u co piątego dziecka.
W kwestionariuszu aż 70 proc. dzieci i nastolatków uznało pandemię i związane z nią utrudnienia za obciążające dla psychiki, a 40 proc. badanych oceniło jakość swojego życia jako niską. Przed pandemią do takich wniosków dochodziło jedynie 15 proc. dzieci i młodzieży.
  – Potraktujmy te wyniki poważnie, ale też nie dramatyzujmy – ocenia dr Anne Kaman, członkini grupy badawczej Uniwersyteckiego Centrum Medycznego Hamburg-Eppendorf. – Nie wiemy, u ilu dzieci złe samopoczucie utrzyma się po zakończeniu pandemii, nie mówiąc o tym, u ilu ujawnione symptomy rozwiną się w chroniczne zaburzenia psychiczne – dodaje.
Tymczasem liczba dzieci i nastolatków hospitalizowanych z powodu leczenia psychiatrycznego w pierwszych sześciu miesiącach 2020 roku podwoiła się w stosunku do liczby hospitalizacji rok wcześniej. Tak wynika z danych firmy DAK, jednego z czołowych niemieckich ubezpieczycieli.  Tyle że prezentowane dane dotyczyły wyłącznie berlińskich placówek.
– Część kolegów faktycznie przyznaje, że w wyniku pandemii mają na swoich oddziałach znacznie więcej pacjentów niż wcześniej. Nie dysponujemy jednak żadnymi ogólnokrajowymi statystykami, które potwierdzałyby tę prawidłowość – uspokaja prof. Fegert.

Przyznaje, że w klinice w Ulm w czasie pandemii było więcej pacjentów z zaburzeniami lękowymi, depresją czy zaburzeniami odżywiania. Za to znacznie mniej zgłoszono dzieci z zaburzeniami eksternalizacyjnymi, objawiającymi się impulsywnością, agresją i zachowaniami destruktywnymi.
Kiedy jednak otwarto szkoły, tych ostatnich było znowu więcej, co prof. Fegerta nie dziwi, bo tego typu problemy ujawniają się właśnie w środowisku szkolnym.

Lider z problemami

– W porównaniu z innymi krajami niemiecka opieka psychiatryczna dla dzieci i młodzieży ma się doskonale. Natomiast z perspektywy kogoś, kto – tak jak ja – jest częścią tego systemu, wciąż wiele rzeczy należałoby poprawić – zastrzega prof. Marcel Romanos, ordynator kliniki w bawarskim Würzburgu i członek Stowarzyszenia Psychiatrii Dziecięcej, Psychosomatyki i Psychoterapii, które na bieżąco monitoruje wady i zalety systemu opieki psychiatrycznej.
Przed pandemią obłożenie oddziałów psychiatrycznych dla dzieci i młodzieży w Niemczech wynosiło około 89 proc. W 2019 roku w 144 klinikach dostępnych było aż 6996 łóżek (średnio 48 na placówkę). Aż 140 klinik, jak ta w Ulm, miało w ofercie terapię na oddziałach dziennych. W 2019 roku w niemieckich klinikach leczonych było ponad 60 000 dzieci i nastolatków. Średnio na oddziale stacjonarnym pacjenci przebywali 36 dni*.
Dla porównania w tym samym roku w Polsce klinik stacjonarnych było 40, a dostępnych łóżek 1039 (czyli średnio 25 na placówkę). Oddziałów opieki dziennej było 37. U naszych zachodnich sąsiadów na ponad 13,5 mln osób poniżej 18. roku życia przypadało 2538 lekarzy ze specjalizacją z psychiatrii dzieci i młodzieży. W Polsce na ponad 7,5 mln nieletnich takich lekarzy było 455, faktycznie aktywnych zawodowo – jedynie 419**.

Prof. Romanos podkreśla, że niemieckie statystyki ogólnokrajowe nie odzwierciedlają sytuacji w poszczególnych landach. Nie wszędzie dostęp do specjalistów jest tak samo dobry: najtrudniej jest na wsi. W całym kraju na oddziały stacjonarne bez kolejki przyjmowani są jedynie pacjenci w kryzysie, których stan wymaga natychmiastowej hospitalizacji. Inni muszą czekać. – Pierwsze rodziny szukające pomocy dla swoich dzieci pojawiają się dwa–trzy tygodnie po rozpoczęciu lekcji. Potem pacjentów, dla których szkoła jest źródłem, a nie rozwiązaniem problemów, tylko przybywa. Zimą oddział pęka w szwach – relacjonuje prof. Romanos.

Przed pandemią obłożenie oddziałów psychiatrycznych dla dzieci i młodzieży w Niemczech wynosiło około 89 proc. W 2019 roku w 144 klinikach dostępnych było aż 6996 łóżek (średnio 48 na placówkę). Aż 140 klinik, jak ta w Ulm, miało w ofercie terapię na oddziałach dziennych. W 2019 roku w niemieckich klinikach leczonych było ponad 60 000 dzieci i nastolatków. Średnio na oddziale stacjonarnym pacjenci przebywali 36 dni*.
Dla porównania w tym samym roku w Polsce klinik stacjonarnych było 40, a dostępnych łóżek 1039 (czyli średnio 25 na placówkę). Oddziałów opieki dziennej było 37. U naszych zachodnich sąsiadów na ponad 13,5 mln osób poniżej 18. roku życia przypadało 2538 lekarzy ze specjalizacją z psychiatrii dzieci i młodzieży. W Polsce na ponad 7,5 mln nieletnich takich lekarzy było 455, faktycznie aktywnych zawodowo – jedynie 419**.
Prof. Romanos podkreśla, że niemieckie statystyki ogólnokrajowe nie odzwierciedlają sytuacji w poszczególnych landach. Nie wszędzie dostęp do specjalistów jest tak samo dobry: najtrudniej jest na wsi. W całym kraju na oddziały stacjonarne bez kolejki przyjmowani są jedynie pacjenci w kryzysie, których stan wymaga natychmiastowej hospitalizacji. Inni muszą czekać.
– Pierwsze rodziny szukające pomocy dla swoich dzieci pojawiają się dwa–trzy tygodnie po rozpoczęciu lekcji. Potem pacjentów, dla których szkoła jest źródłem, a nie rozwiązaniem problemów, tylko przybywa. Zimą oddział pęka w szwach – relacjonuje prof. Romanos.

Poszukiwania

Krzyk córki Dorota pierwszy raz usłyszała cztery lata temu, kiedy dziewczynka miała sześć lat. Nie dało się go przerwać, więc kobieta nauczyła się spokojnie czekać. Mijał po kilku minutach. Długo analizowała, co może być jego przyczyną. Aż w końcu ją tknęło: dziecko krzyczało dzień lub dwa po wizycie u ojca, z którym Dorota rozwiodła się kilka lat wcześniej i z którym po równo dzieliła opiekę nad córką.
– Czy dobrze ci u taty? Czy tata jest miły? Czy lubisz do niego chodzić? – Dorota wpadała w kołowrót pytań, gdy tylko córka przekraczała próg mieszkania. Odpowiedź przez długi czas była ta sama: TAK.
Dorota wyjechała do Niemiec za ojcem dziewczynki, Polakiem wychowanym w Niemczech. Odeszła od niego, gdy każdy dzień zaczynała od zastanawiania się, za co i jaka spotka ją kara: milczenie, krzyk, szantaż, syczenie, poniżanie. – Był złym mężem, ale dobrym ojcem, przynajmniej w mojej obecności.
Dlatego w trakcie sprawy rozwodowej Dorota przystała na równy podział opieki nad córką. Wychowano ją w przekonaniu, że dziecko do prawidłowego rozwoju potrzebuje ojca i matki.
Kiedy dziewczynka zaczęła siusiać do łóżka, Dorota postanowiła szukać pomocy. Poszła do szkoły, ale nauczyciele nie zauważyli w zachowaniu córki nic niepokojącego, poza tym że nauka gorzej jej szła. Dorota poprosiła, by z córką porozmawiał szkolny psycholog. Ale nikt taki tam nie pracował. Dostała numer do pedagoga odpowiadającego za kilka okolicznych szkół. Miał dyżur w poniedziałki. Akurat był wtorek. Czekała.
Pedagog chciał pomóc, ale potrzebna była zgoda obojga rodziców. Ojciec nie widział potrzeby, by córka z kimkolwiek rozmawiała, a gdy głośno zaczęła odmawiać spotkań z nim, poszedł do sądu rodzinnego. Sprawa toczy się już drugi rok. W tym czasie ograniczono już ojcu widzenia z córką do ośmiu godzin w tygodniu, a sędzia przekonał go, by przystał na terapię dziecka. Ze skierowaniem od lekarza rodzinnego i wyrokiem z sądu Dorota obdzwoniła wszystkich psychiatrów dziecięcych w okolicy. Nikt nie miał wolnych miejsc. Zdesperowana zgłosiła się do kasy chorych, czyli publicznego ubezpieczyciela. Urzędnik znalazł specjalistę w ciągu jednego dnia, tyle że 30 km od domu Doroty. Od półtora roku raz na tydzień kobieta wozi córkę na terapię. Godzinę czeka w samochodzie i wraca. Raz w tygodniu musi też odwiedzać poradnię psychologiczno-wychowawczą. Sąd przydzielił rodzicom dwóch doradców, którzy pomagają im negocjować decyzje dotyczące córki. Dorota jest zmęczona, ale cieszy się, że z córką jest coraz lepiej.

– Kiedy ojciec wreszcie wyraził zgodę na terapię córki, leczenie ruszyło już po dwóch tygodniach! Ale początki były trudne. W szkole nauczyciele nie bardzo wiedzieli, co zrobić. Miałam wrażenie, że moje prośby ich irytują, że nie mają czasu na rozwiązywanie problemów córki. Pedagog rejonowy rozłożył ręce. Uratowała nas pani z poradni psychologiczno-wychowawczej, do której zgłosiłam się, zanim sprawa trafiła do sądu. Gdy córka czuła się gorzej, kobieta przyjmowała ją poza systemem na krótkie rozmowy – opowiada Dorota. Od pierwszego krzyku do rozpoczęcia terapii minęły cztery lata. Z badań niemieckich psychiatrów dziecięcych wynika, że to wcale nie tak długo, bo zazwyczaj dzieci rozpoczynają leczenie po sześciu–ośmiu latach od wystąpienia pierwszych symptomów. Często po tak długim czasie konieczna jest hospitalizacja.

W części niemieckich landów grupy specjalistów pracują nad projektem, dzięki któremu wczesna diagnoza i następująca po niej psychoterapia byłyby prowadzone w środowisku szkolnym. – Takie rozwiązania funkcjonują już w Europie i wiemy, że są skuteczne. U nas to wciąż pieśń przyszłości – mówi prof. Fegert, którego zespół opracował plan wprowadzenia terapii do szkół.

Psychika nie samochód, szpital nie warsztat

Spośród pacjentów w wieku 10–17 lat, którzy leczyli się na oddziałach psychiatrycznych z powodu depresji lub zaburzeń lękowych, aż 24 proc. wróciło do szpitala w ciągu dwóch lat. To znów dane firmy ubezpieczeniowej DAK. Zdaniem ubezpieczyciela część pacjentów po zakończeniu hospitalizacji nie kontynuowała leczenia ambulatoryjnego, część zbyt długo czekała w kolejce do terapeuty, a u jeszcze innych spotkania raz lub dwa razy w tygodniu okazały się niewystarczające.
– Pamiętajmy, że zaburzeń psychicznych nie można naprawić tak jak usterki w samochodzie, a oddziały, na których pracujemy, to nie są warsztaty. Dzieci i młodzież wracają do szpitali, bo często taka jest natura ich choroby – tłumaczy prof. Romanos. – Trzeba jednak szukać alternatywnych form intensywnego leczenia pozaszpitalnego, by odciążyć oddziały stacjonarne – dodaje.
W prowadzonej przez prof. Romanosa klinice w Würzburgu w 2018 roku otwarto specjalistyczną poradnię dla dzieci i młodzieży, które w związku z kryzysem psychicznym samookaleczają się lub podejmują inne groźne zachowania, ale jednocześnie nie mają myśli samobójczych. – To są osoby bardzo poważnie chore, które w wielu placówkach zostałyby położone na oddział, ale z naszych doświadczeń wynika, że hospitalizacja czy zajęcia na oddziale dziennym nie są w ich przypadku konieczne. Takim pacjentom proponujemy godzinne sesje terapii behawioralno-poznawczej kilka razy w tygodniu. Przez kilka miesięcy intensywnie pracujemy nad zmianą sposobów, w jaki reagują na konkretne sytuacje i pojawiające się w ich wyniku emocje. Wyniki są obiecujące – relacjonuje prof. Romanos.
Przed pięcioma laty w niektórych landach kliniki psychiatryczne dla dzieci i młodzieży zaczęły zawierć porozumienia z ubezpieczycielami, by część pacjentów, zamiast trafić do szpitala, odbywała leczenie w domu. Jedna z takich placówek to klinika w Ulm, która od początku 2018 roku do połowy sierpnia 2019 leczyła w warunkach domowych 58 nieletnich pacjentów. Terapia trwała sześć tygodni i przebiegała dokładnie tak jak w szpitalu, tyle że psychiatrzy, psychoterapeuci i terapeuci zajęciowi odwiedzali pacjenta w jego pokoju. Koszt takiego leczenia jest mniej więcej o 1500 euro tańszy niż pobyt na oddziale stacjonarnym.
– Nie wiem, kiedy do tego wrócimy. Pandemia pokrzyżowała nam plany i byliśmy zmuszeni zrezygnować z tej formy leczenia – przyznaje prof. Fegert.

Oddziały jak fabryki

– Kiedy odchodziłam z kliniki, byłam bliska wypalenia zawodowego – wspomina Katharina, która tak jak 1700 niemieckich lekarzy uczy się, by zostać dyplomowanym psychiatrą dzieci i młodzieży. W Niemczech specjalizacja z tej dziedziny trwa pięć lat, z czego przynajmniej trzy lata trzeba przepracować na oddziałach szpitalnych. – Większość z nas jest przemęczona. Oprócz zajęć specjalizacyjnych i codziennej pracy na oddziałach równolegle uczymy się w szkołach psychoterapii, przechodzimy własną terapię, co jest wymagane, by stać się samodzielnym terapeutą, oraz prowadzimy pod okiem superwizora terapie dzieci i młodzieży – opowiada Katharina.
Lekarka w jednej z berlińskich klinik przepracowała dwa lata. Stopniowo pozbywała się złudzeń, że dobro chorego jest na oddziale ważniejsze niż presja ekonomiczna, jaką wywierał szef kliniki, co w praktyce oznaczało przyjmowanie jak największej liczby pacjentów. Kobieta zazwyczaj pod opieką miała ośmiu pacjentów porozrzucanych po różnych oddziałach. Każdy dzień wyglądał podobnie: rano omawiała sytuację poszczególnych pacjentów z dyżurującymi pielęgniarkami, potem rozmawiała z pacjentami i ich rodzinami, prowadziła terapię i uzupełniała dokumentację medyczną.

– Często w ostatniej chwili okazywało się, że któryś z lekarzy jest chory i trzeba przejąć jego pacjentów albo wziąć dodatkowy nocny dyżur, bo inny specjalista poszedł na urlop. Byłam w nieustannym biegu, przez co nie miałam chwili, by zastanowić się, co jest najlepsze dla moich pacjentów – wspomina i dodaje, że najgorsza była nieustanna presja, by wziąć na siebie jeszcze więcej i więcej. – W pewnym momencie nie miałam już wyjścia i włączyłam tryb przetrwania. Działałam trochę jak robot – mówi.
Z pracy w klinice zrezygnowała po urodzeniu dziecka.

Od półtora roku Katharina przyjmuje w poradni zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży. Oprócz niej pracuje tu dwóch innych psychiatrów dziecięcych, psycholog i dwóch pracowników socjalnych. Lekarka ma teraz pod opieką 60 pacjentów, ale ich terapie prowadzą psychoterapeuci z prywatnych praktyk współpracujących z poradnią. Katharina koordynuje ich pracę, czuwa nad efektywnością leczenia, kontaktuje się z rodzicami i planuje dalsze kroki w procesie zdrowienia. – W szpitalu zawsze miałam dla moich podopiecznych za mało czasu, w poradni stałam się towarzyszką ich życia i to mi odpowiada – podsumowuje.

By ukończyć specjalizację, będzie musiała wrócić do kliniki przynajmniej na rok.

Epilog

– Nierówności w dostępie do psychiatrów dziecięcych istniały już wcześniej. Pandemia tylko je wyostrzyła – zaznacza prof. Fegert.
– Co to znaczy? – dopytuję.
–  Rodziny z klasy średniej zawsze częściej zgłaszały się po pomoc niż rodziny, w których jest przemoc, uzależnienia, choroby psychiczne rodziców bądź które są wykluczone społecznie czy ekonomicznie.
– Dlaczego?
– Bo rodziny z klasy średniej wiedzą, że pomoc im przysługuje. Rodzinom tak zwanego podwyższonego ryzyka pomoc często musi zaoferować pracownik socjalny bądź pedagog. Inaczej takie dzieci trafią do nas zbyt późno albo wcale.
– Pandemia jeszcze pogorszyła ich sytuację?
– One zupełnie zniknęły z naszego radaru. Nie wiemy, co się z nimi dzieje. Dlatego to o te dzieci powinniśmy się jak najszybciej zatroszczyć.
*Wszystkie te dane pochodzą ze strony Niemieckiego Federalnego Urzędu Statystycznego.